Závažnost |
|
Třída I. | Nově vzniklá, těžká nebo zhoršená angina. Nemocní s anginou trvající méně než 2 měsíce, těžkou nebo vyskytující se 3x nebo vícekrát denně nebo s anginou jednoznačně zhoršenou nebo vyskytující se při menší zátěži. Nejsou klidové bolesti v posledních 2 měsících. |
Třída II. | Klidová angina. Subakutní. Nemocní s jednou nebo více epizodami klidové stenokardie během posledního měsíce ale ne během posledních 48 hodin. |
Třída III. | Klidová angina. Akutní. Nemocní s jednou nebo více epizodami klidové stenokardie během posledních 48 hodin. |
Klinické okolnosti |
|
Třída A. | Druhotná nestabilní angina. Jasně definovaná extrakoronární příčina zhoršující ischemii myokardu, jako anemie, infekce, horečka, hypotenze, tachyarytmie, thyreotoxikóza, hypoxie v důsledku respirační nedostatečnosti. |
Třída B. | Prvotní nestabilní angina. |
Třída C. | Poinfarktová nestabilní angina. Během 2 týdnů po dokumentovaném infarktu myokardu. |
Intenzita léčby |
|
1. | Bez léčby nebo minimální léčba. |
2. | Výskyt během standardní léčby pro chronickou stabilní anginu. ( perorální betablokátory, nitráty a antagonicté kalcia) |
3. | Výskyt během maximální perorální a nitrožilní léčby. |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ovlivňuje alfa i beta adrenergní receptory. V nízkých rychlostech infuse jeví hlavně beta mimetické efekty: vliv na srdeční kontraktilitu, positivně dromo a chronotropní účinek s malým vlivem na periferní resistenci. V dávkách běžně užívaných při hypotenzi jsou patrné alfa i beta účinky. Periferní vaskulární resistence je zvýšena pr
o přítomnost alfa1 i alfa 2 účinků. Pokud je zvýšení afterloadu tolerováno srdečními komorami, je zvýšen systolický výdej. Chronotropní účinky jsou omezovány vagovým reflexem při zvýšení tlaku. Vasokonstrikce je mohutná ve splanchnické, renální a také plicní oblasti.Indikace a dávkování
Zvýšení krevního tlaku u pacientů kteří neodpovídají na adekvátní doplnění objemu případně jiné méně potentní inokonstriktory. Dávka v rozmezí 0,03 – 1
mg /kg/min. Typický klinický stav vyžadující podání noradrenalinu je septický šok pro své abnormality cévní odpovědi na katecholaminy. Noradrenalin může být užitečný i pacientů s AIM. protože hlavní determinantou dodávky kyslíku je diastolický gradient levokomorový. Cílem je zvýšit koronární perfusní tlak na 50-60 torr. K tomu je nutné zvýšení středního arteriálního tlaku na 60-70torr. Užití potentního vasokonstriktoru je však pro zvýšení afterloadu zatíženo větší potřebou kyslíku myokardem a musí být proto jen dočasné. Vasokontrikční působení noradrenalinu (zvýšení afterloadu), které pozorujeme u neseptických pacientů může být zmenšeno malou dávkou dopaminu.Ve farmakologických dávkách má komplexní smíšené účinky. Jeho hemodynamické efekty jsou způsobeny jak uvolněním noradrenalinu (asi 50% účinků) ze sympatických nervů, tak přímým působením na alfa, beta a DA receptory. V situacích kdy je deplece noradrenalinu v myokardu je jeho účinek na myokard menší, než účinek přímo působících inotropních látek např. dobutaminu. U pacientů s plicní hyperte
nzí má tendenci ji dále zvyšovat. Zvyšuje také vasokontrikci navozenou v malém oběhu hypoxií.Při kardiogenním šoku u AIM byla střední dávka nutná k dosažení středního arteriálního tlaku 65-70 torr 17,2
mg /kg/min. Při tom byla zlepšena výkonnost myokardu a spotřeba 02 myokardem. Dopamin neovlivňuje velikost infarktového postižení (zatímco dobutamin jej zmenšuje). Odpověď na dopamin může rozlišit ty, kteří mají šanci přežit o těch, kteří zemřou: přeživší reagují příznivě již na dávku kolem 9 mg /ml/min zatímco pacienti se špatnou prgnózou nejsou schopni reagovat ani na dávky kolem 17 mg /ml/min.Dávka mezi 0,5 a
mg /kg/min vede k selektivnímu zvýšení renálního a splanchnického průtoku krve. Přívod mezi 5 – 10 mg /kg/min má obvykle převahu beta adrenergní působení. Mezi 10 –20 mg /kg/min pozorujeme smíšené je beta i alfa účinky a při dávkách 20 a více mg/kg/min převažují alfa sympatomimetické účinky.Racemická směs: (-) forma má silné alfa 1 účinky, (+) forma má silné beta 1 a beta 2 působení. Efekt dobutaminu je dán působením na tyto receptory spolu s snížením tonu sympatiku při jím zvýšeném srdečním výdeji. V obvyklém dávkování mezi 5 – 15
mg/kg/min zvyšuje kontraktilitu s relativně malým zvýšením pulsové frekvence. Má malý vliv na periferní cévní resistenci nebo ji mírně snižuje. Stejně jako jiné inotropní látky zvýšením perfuse ve špatně ventilovaných oblastech plic má tendenci zvyšovat levopravý zkrat. Nemá přímý vliv na (renální prokrvení). Nepřímo je může zvýšit pro zvýšený srdeční výdej.Kombinované použití dopaminu s dobutaminem bývá u pacientů s kariogenním šokem při AIM výhodnější než jejich užití samostatné. Kombinace dopaminu a dobutaminu - každý 7,5
mg/kg/min má příznivý vliv na střední arteriální tlak, srdeční index, systolický výdej (stoupají) a při tom se nemění k horšímu střední srterální tlak v malém oběhu, kapilární tlak v malém oběhu a PaO2. Pacientům s AIM zlepšuje dobutamin vyhlídky i při hypotensi. Zde je však vhodná kombinace s dopaminem. Samotný dobutamin bude požit při normo nebo hypertensi.
50ml+250mg dobutamin v tabulce rychlost v ml/hod
|
50ml+200mg tensamin
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(50kg)Noradrenalin 2 amp v 50ml..horní i. dávka 0,5mg/kg/min..36ml/h polovina =19 |
50ml+250mg dobutamin v tabulce rychlost v ml/hod
|
50ml+200mg tensamin
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(50kg)Noradrenalin 2 amp v 50ml..horní i. dávka 0,5mg/kg/min..36ml/h polovina =19 |
50ml+250mg dobutamin v tabulce rychlost v ml/hod
|
50ml+200mg tensamin
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(50kg)Noradrenalin 2 amp v 50ml..horní i. dávka 0,5mg/kg/min..36ml/h polovina =19 |
50ml+250mg dobutamin v tabulce rychlost v ml/hod
|
50ml+200mg tensamin
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(50kg)Noradrenalin 2 amp v 50ml..horní i. dávka 0,5mg/kg/min..37ml/h polovina =19 |
A | rozpustidlo( množství v ml) |
B | mg látky |
C | mg/1ml (= B/A) |
D | hmotnost pac. v kg |
E | požad. rychlost mg/kg/min |
F | E x D x 60 / 1000 / C (ml/h) |